Home »
» BLANKO MODEL N.1 MODEL N.2 MODEL N.4 EXEL
BLANKO MODEL N.1 MODEL N.2 MODEL N.4 EXEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-Pasal 5 ayat (1)- |
|
| KANTOR DESA/KELURAHAN |
: |
Sumberberas |
|
Model N.1 |
|
| KECAMATAN |
: |
Muncar |
|
|
|
|
| KABUPATEN/KOTA |
: |
Banyuwangi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| SURAT KETERANGAN
UNTUK NIKAH |
| NOMOR : 474.2/ /429.511.01/2013 |
|
|
|
|
|
|
|
| Yang
bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : |
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Nama Lengkap dan Aliasnya |
: |
Imam Jazuli |
|
|
|
| 2. Jenis Kelamin |
: |
Laki-laki |
|
|
|
| 3. Tempat dan tanggal lahir |
: |
Banyuwangi, 08 Nopember
1983 |
|
| 4. Warga Negara |
: |
Indonesia |
|
| 5. Agama |
: |
Islam |
|
| 6. Pekerjaan |
: |
Wiraswasta |
|
|
|
| 7. Tempat tinggal |
: |
Dusun Sidomulyo RT 03 RW
12 |
|
| 8. Bin/Binti |
: |
Nurudin |
|
|
|
|
| 9. Status Perkawinan |
|
|
|
|
|
|
| a, Jika pria, terangkan jejaka, |
|
|
|
|
|
|
| Duda atau beristri dan |
|
Jejaka |
|
| berapa istrinya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| b, Jika wanita, terangkan |
|
|
|
|
|
|
| perawan atau janda |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Nama Istri/suami terdahulu |
|
|
|
|
|
|
| Demikianlah surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan |
| untuk dipergunakan seperlunya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sumberberas,
07 Januari 2013 |
|
|
Kepala Desa Sumberberas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Artikel terkait yang mungkin anda cari :
No comments:
Post a Comment